Рак поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение
<!-- Иллюстрация: анатомическая схема поджелудочной железы — расположение относительно желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков; обозначить головку, тело и хвост железы. Комментарий для иллюстратора: показать, что головка железы охватывает двенадцатиперстную кишку и тесно прилежит к желчному протоку (объясняет желтуху при опухоли головки). Подпись: «Поджелудочная железа расположена позади желудка и тесно связана с желчными протоками». Alt-текст: «Схема расположения поджелудочной железы в брюшной полости с обозначением ее отделов». Не использовать пугающие изображения. -->
Коротко
Рак поджелудочной железы — злокачественная опухоль, которая развивается в ткани поджелудочной железы. Особая сложность этого диагноза в том, что на ранних стадиях он почти не дает симптомов, а когда симптомы появляются, опухоль нередко уже успела распространиться [1][2]. Боль в спине или желтуха (пожелтение кожи) — частые поводы для первого обращения. Лечение требует решения специализированной команды и зависит от стадии и типа опухоли [1][3].
О том, что такое рак в общем, — читайте в статье «Что такое рак».
Что такое рак поджелудочной железы
Поджелудочная железа выполняет две функции: вырабатывает ферменты для переваривания пищи (экзокринная функция) и гормоны, регулирующие уровень сахара в крови, включая инсулин (эндокринная функция).
Подавляющее большинство (около 90–95%) злокачественных опухолей поджелудочной железы — аденокарциномы протоков поджелудочной железы (PDAC). Они возникают из клеток, выстилающих протоки, по которым ферменты попадают в кишечник [1][2].
Значительно реже встречаются нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (панкреатические НЭО) — они описаны в отдельной статье «Нейроэндокринные опухоли».
Опухоль может располагаться в головке (примерно 60–70% случаев), теле или хвосте железы. Расположение влияет на симптомы: опухоль головки рано перекрывает желчный проток и вызывает желтуху; опухоли тела и хвоста дольше остаются бессимптомными [2].
Симптомы и тревожные признаки
Рак поджелудочной железы коварен: на ранних стадиях симптомов нет или они неспецифичны. Когда симптомы появляются, они могут включать [1][2][3]:
- Боль в верхней части живота или пояснице, которая усиливается ночью или в положении лежа.
- Желтуха — пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи (цвет крепкого чая), обесцвечивание кала. Возникает, когда опухоль перекрывает желчный проток.
- Необъяснимая потеря веса.
- Снижение аппетита, тошнота.
- Новый диагноз диабета или резкое ухудшение ранее контролируемого диабета.
- Жирный стул (стеаторея) — следствие нарушения выработки пищеварительных ферментов.
- Слабость и быстрая утомляемость.
Когда нужно обратиться к врачу
Вызвать скорую (103) или обратиться в приемное отделение нужно немедленно при:
- быстро нарастающей желтухе в сочетании с высокой температурой и болью (возможен острый холангит — воспаление желчных протоков, требующее срочного вмешательства);
- сильной боли в животе, которая не проходит.
К врачу стоит обратиться в ближайшие дни при:
- любом пожелтении кожи или белков глаз;
- необъяснимой потере веса за короткий срок;
- длительных болях в пояснице или верхней части живота без явной причины;
- впервые выявленном диабете в возрасте старше 50 лет в сочетании с потерей веса.
Диагностика
О диагностике рака в целом — читайте в статье «Диагностика и стадии рака». Ниже — методы, важные при раке поджелудочной железы.
КТ брюшной полости с контрастом (мультиспиральная, панкреатический протокол) — основной метод визуализации. Позволяет оценить размер и расположение опухоли, ее отношение к крупным сосудам, состояние лимфоузлов и наличие метастазов в печени [1][3].
МРТ с МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — дополняет КТ; позволяет лучше оценить желчные протоки и протоки поджелудочной железы [1].
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ) с биопсией — датчик УЗИ вводится через рот в желудок или двенадцатиперстную кишку; позволяет взять биопсию под контролем изображения. Это наиболее точный метод получения ткани опухоли для морфологического исследования [1][3].
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — позволяет установить стент в желчный проток при желтухе, временно снять обструкцию до операции. Нередко совмещается с биопсией [1].
Анализ крови: онкомаркер CA 19-9 — повышен при раке поджелудочной железы, но не специфичен; используется для мониторинга динамики, а не как диагностический тест сам по себе [2].
Молекулярное тестирование опухоли — при подтвержденном раке рекомендуется исследовать [1][4]:
- KRAS — мутации встречаются в более чем 90% аденокарцином; ряд препаратов против KRAS G12C и G12D находится в клинических исследованиях.
- BRCA1/2 и другие гены репарации ДНК (HRD) — мутации есть примерно у 5–10% пациентов; открывают возможность применения ингибиторов PARP (олапариб) и иммунотерапии.
- MSI/MMR — редко встречается, но при MSI-H/dMMR эффективна иммунотерапия.
- NTRK — редкая мутация, но при ее наличии применимы трофектиниб/ларотректиниб.
- Жидкостная биопсия как дополнение при невозможности получить ткань.
Стадии
О системе стадирования — читайте в «Диагностика и стадии рака». При раке поджелудочной железы применяется классификация TNM и рабочее разделение на группы для планирования лечения [1]:
| Группа | Что это означает |
|---|---|
| Резектабельный (операбельный) | Опухоль не охватывает крупные сосуды; радикальная операция возможна |
| Погранично-резектабельный | Опухоль прилегает к крупным сосудам; операция возможна после уменьшения опухоли предоперационной химиотерапией |
| Нерезектабельный местнораспространенный | Опухоль охватывает сосуды; операция не показана; основа лечения — химиотерапия ± лучевая терапия |
| Метастатический (IV стадия) | Рак распространился на отдаленные органы (чаще всего печень) |
Стадия по TNM: I — опухоль в железе, без метастазов; II — прорастание ближайших структур или регионарные лимфоузлы; III — инвазия крупных сосудов; IV — отдаленные метастазы [1].
Методы лечения
О методах лечения в целом — читайте в статье «Методы лечения рака». Ниже — специфика при раке поджелудочной железы.
Хирургия — единственный метод, дающий шанс на излечение, но применима только при резектабельных опухолях (около 15–20% случаев на момент диагноза). Стандартная операция при опухоли головки — панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла): удаляются головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и часть желчного протока, часть желудка, ближайшие лимфоузлы. При опухолях тела и хвоста — дистальная панкреатэктомия. Это крупные вмешательства, требующие опытного хирургического центра [1][2].
Химиотерапия — применяется как до операции (неоадъювантная, для уменьшения опухоли и проверки чувствительности), после операции (адъювантная, снижает риск рецидива) и как основное лечение при нерезектабельных и метастатических стадиях [1][3].
Лучевая терапия — иногда применяется в сочетании с химиотерапией при местнораспространенном нерезектабельном раке [1].
Таргетная терапия — при мутациях BRCA1/2 и подтвержденной гомологичной рекомбинационной недостаточности после стабилизации на платиносодержащей химиотерапии применяется олапариб [1][4].
Иммунотерапия — стандартно малоэффективна при аденокарциноме поджелудочной железы (большинство опухолей MSS). Исключение — редкие случаи MSI-H/dMMR; пембролизумаб применяется в этой группе [1].
О побочных эффектах лечения — читайте в «Побочные эффекты лечения рака».
Прогноз
Прогноз при аденокарциноме поджелудочной железы остается сложным: большинство случаев выявляется на поздних стадиях.
По данным Американского онкологического общества (данные SEER, диагнозы 2013–2019) [2]:
| Стадия | 5-летняя выживаемость |
|---|---|
| Локализованная | около 44% |
| Регионарная (лимфоузлы) | около 16% |
| Отдаленные метастазы | около 3% |
| Все стадии вместе | около 13% |
После радикальной операции в сочетании с адъювантной химиотерапией 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 40% и выше. Результаты лечения постепенно улучшаются благодаря новым схемам химиотерапии и молекулярному подбору лечения [1][4].
Применимость к Казахстану. Цифры получены на американской популяции. Казахстанская статистика выживаемости при раке поджелудочной железы публично не публикуется в сопоставимом формате.
В Казахстане
Рак поджелудочной железы не входит в программу массового скрининга в Казахстане. При появлении симптомов (желтуха, боли в верхней части живота, потеря веса) следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.
Диагностика (КТ, ЭУЗ) и лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы финансируются в рамках ГОБМП и ОСМС.
Операция Уиппла и другие крупные панкреатические вмешательства требуют высокоспециализированного хирургического центра. Рекомендуется направление в:
- ННОЦ (Астана, cancercenter.edu.kz) — колл-центр +7 (7172) 57-08-67.
- КазНИИОиР (Алматы).
- Областные онкологические диспансеры — первичная диагностика и химиотерапия.
При выявлении желтухи на фоне опухоли поджелудочной железы нередко сначала выполняется чрескожное или эндоскопическое дренирование желчного протока (стентирование) — это позволяет снять желтуху до операции или как паллиативная мера.
Частые вопросы
Рак поджелудочной железы всегда смертелен? Нет. При выявлении на операбельной стадии радикальная операция дает шанс на долгосрочную выживаемость. Проблема в том, что такие стадии выявляются редко. Исследования ищут методы раннего выявления [1][2].
Диабет и рак поджелудочной связаны? Давно существующий диабет 2-го типа незначительно повышает риск рака поджелудочной железы. Важнее другое: новый сахарный диабет, возникший у человека старше 50 лет без очевидных причин и в сочетании с потерей веса, требует исключения рака поджелудочной железы [2].
После операции Уиппла будет ли диабет? Возможно, особенно если удалена значительная часть железы. После операции нередко требуется заместительная ферментная терапия (таблетки ферментов с едой). Эндокринолог и диетолог помогают скорректировать питание и при необходимости — уровень сахара [1].
Что стоит спросить у лечащего врача
- Какова стадия и резектабельна ли опухоль?
- Проводилось ли молекулярное тестирование (BRCA, MSI, KRAS)?
- Какой план лечения рекомендован?
- Возможна ли операция — и где ее лучше делать?
- Нужна ли заместительная ферментная терапия?
- Есть ли клинические исследования, в которых можно участвовать?
- Как получить второе мнение?
Источники
[1] NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer. National Comprehensive Cancer Network — https://www.nccn.org/patientresources/patient-resources/guidelines-for-patients (дата обращения: 2026-06-25) (на английском языке)
[2] American Cancer Society. «Pancreatic Cancer» — https://www.cancer.org/cancer/types/pancreatic-cancer.html (дата обращения: 2026-06-25) (на английском языке)
[3] NCI. «Pancreatic Cancer Treatment (PDQ)» — https://www.cancer.gov/types/pancreatic/patient/pancreatic-treatment-pdq (дата обращения: 2026-06-25) (на английском языке)
[4] ESMO. «Pancreatic Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines» — https://www.esmo.org/guidelines/gastrointestinal-cancers/pancreatic-cancer (дата обращения: 2026-06-25) (на английском языке)
Это информационная статья. Она помогает разобраться, но не заменяет очную консультацию врача и не является диагнозом или назначением лечения. При неотложном состоянии — 103. Черновик: ожидает проверки врачом IPSM.KZ.